심낭 삼출(pericardial effusion) 심장에 찬 물

 폐에 물이 차면 폐부종, 심장에 물이 차면 심낭 삼출(pericardial effusion)입니다. 즉 심낭 삼출은 심장을 싸고 있는 막인 심낭 사이에 물이 쌓이는 것을 말합니다. 심장은 심장막(심낭)이라고 불리는 두 겹의 얇은 막이 주머니처럼 감싸고 있습니다. 심장은 수축과 이완을 하면서 크기가 변하는데 변하면서 생기는 심장 겉면의 마찰을 이 심낭이 보호해 주는 것입니다. 이 심낭 안에는 심낭액이 있습니다. 쉽게 표현하자면 윤활액입니다. 정상적으로는 약 15~50ml 정도로 아주 얇고 넓게 퍼져있습니다. 하지만 어떠한 이유로 이 심낭액이 증가하면 심장이 압박을 받아 증상이 생깁니다. 보통 삼출액이 적으면 아무런 증상이 없고 굳이 치료를 하지 않아도 알아서 호전되기도 하지만 그 양이 많다면 위험한 상황이 발생할 수 있어서 빠른 조치가 필요합니다. 

출처: wikipedia

 

1. 원인

 원인은 매우 다양합니다. 일시적안 바이러스 감염에 의한 염증이 가장 흔합니다. 결핵이나 악성 종양에 의해 발생하기도 합니다. 그 외로는 약물, 갑상선 기능 저하증, 자가면역질환, 방사선 조사, 만성 신부전증, 류머티즘 관절염 등이 있습니다. 

- 염증성: 바이러스성(coxsackie A 및 B 바이러스, HIV, 간염 바이러스), 박테리아(결핵, 그람 양성 구균-연쇄상구균, 포도상구균, 뇌수막염, 임질), 곰팡이(칸디다), 원생동물(Echinococcus, trichinosis, toxoplasma), 심장 수술 후, 심근 경생 후(드레슬러 증후군), 관상 동맥 중재술 후, 전극도자절제술 후, 자가면역(루푸스, 류머티즘 관절염, 쇼그렌 증후군), 약물 과민증/부작용, 신부전, 요독증

- 비염증성: 악성 종양(원발성 종양-중피종), 이차 암(유방암, 폐암 등), 갑상선 기능 저하증, 대동맥 박리, 흉부 외상, 울혈성 심부전, 신증후군

 

2. 증상

 심장을 압박하면서 심장이 확장하는 것을 방해하고 이 때문에 숨이 차고 다리가 붓습니다. 아주 많은 양의 삼출액이 있다면 기침, 딸꾹질, 배부름, 식욕부진, 쉰 목소리 등의 증상도 있을 수 있습니다. 모든 증상과 질환에도 그렇듯 활력징후가 가장 중요합니다. 보통 혈압은 낮아지고 맥박을 빨라집니다. 그 이 외에도 경정맥 확장, 간비대, 호흡곤란, 식은땀 등의 증상이 있습니다. 

 Beck's triad는 저혈압, 경정맥 팽창, 원거리 심장음을 말합니다. 보통 심장 압전의 의심되는 환자에게서 나타나는 대표적인 증상입니다. 과도한 체액이 심장 주의의 심낭에 축적되어 혈액을 내보내는 능력이 손상되었을 때 나타나고 매우 응급상황입니다. 

 그리고 기이 맥이 나타날 수 있습니다. 기이 맥은 pulsus paradoxus라고 하는 것인데 흡기 시에 수축기 혈압이 10mmHg 이상 떨어지는 것을 말합니다. (정상적으로는 3~4mmHg 정도 감소함) 흡기 시 Right ventricular(우심실)이 늘어나면서 Left ventricular(좌심실)이 압박되어 심박출량이 감소하면서 나타나고 저혈량성 쇼크나 심한 COPD 등의 이유로도 나타나기도 합니다.  

 

3. 진단과 치료

 가장 중요한 검사는 심장초음파(transthoracic echocardiography, TTE)입니다. 심전도, 흉부 방사선 촬영, CT로도 특이 소견을 확인할 수 있습니다. 흉부 엑스레이를 통해 커진 심장이 물병 모양으로 확장되어 있는 것을 확인할 수 있습니다. 심전도에서는 보통 voltage가 작아져있습니다. 컴퓨터 단층 촬영(CT)을 통해서 삼출액을 국소 화하고 정량화할 수 있고 심낭 병리(심낭 비후, 수축성 심낭염, 악성 종양과 관련된 심낭염)를 평가하는데 도움이 됩니다. 심장 MRI는 치료를 지속적으로 하는데도 염증이 지속되는 경우 심낭 염증을 평가하기 위해 시행하기도 합니다. 

 심장을 압박하는 정도나 삼출액 양이나 원인에 따라 치료를 달라집니다. 증상이 없고 약이 적고 혈역학적으로 환자가 안정상태라면 특별한 처치가 필요하지는 않습니다. 하지만 그 이상이라면 삼출액이 조금만 증가해도 압력이 확 증가해 갑작스럽게 증상이 악화됩니다. 그래서 더 악화되기 전 치료가 필요한데 삼출액을 빼주는 심낭 천자술을 시행합니다. 심낭에 바늘을 삽입해서 심낭에 고인 삼출액을 배액 시키고 배액 한 삼출을 검사하여 원인을 찾습니다. 필요에 따라서 염증이 있다면 진통소염제를 복용할 수 있고 스테로이드를 쓰기도 합니다. 원인이 확인되면 원인 치료로 같이 합니다. 바늘을 한 번 꼽고 배액을 한 번만 할 수도 있는데 양이 아주 많거나 effusion이 장기간 지속될 것으로 예상되면 배액관을 며칠 유지합니다. 그 양이 점점 줄어드는 것을 확인한 후 배액관을 제거합니다. 

 하지만 심낭염처럼 재발이 빈번하거나 만성적으로 심낭 삼출이 있다면 치유되는 과정에서 심낭이 섬유화 되고 수축되면서 딱딱해지고 탄성을 잃게 됩니다. 유착되거나 두꺼워진 심낭은 수술적 절제가 필요합니다. 심장막 절제술이라고 합니다.