LVAD 삽입 전 TEE를 통해 Biventricular function을 확인해야 하고 Leftventricular에 Thrombus가 없어야 한다. 그리고 PFO나 ASD가 있다면 LVAD 삽입시 혈류가 새기 때문에 치료가 꼭 필요하다. 또한 Aortic valve, Miral valve, Tricuspid Valve와 Pulmonary valve의 이상이 있는지 확인해야 한다. 그렇다면 판막의 insufficiency는 LVAD에 어떤 영향을 미치는지 알아보겠다.
1. 심장 판막의 구조
심장판막은 혈액이 역류되지 않고 한 방향으로 흐를 수 있게 하는 역할을 한다. 심장판막은 판막 양쪽의 혈압 차이에 따라 열리거나 닫힌다. 심장판막은 크게 두 가지로 나뉠 수 있는데, 위쪽 심방과 아래쪽 심실을 분리하는 방실판막과 심장에서 나가는 동맥 입구에 있는 2개의 판막인 반달판막이다.
1-1 방실판막(Atrioventricular valves)
- 승모판(Miral valve): 좌심방과 좌심실 사이에 있음. 두 개의 첨판
- 삼첨판(Tricuspid Valve): 우심방과 우심실 사이에 있음. 세 개의 첨판
1-2 반달판막(Semilunar valves)
- 대동맥판(Aortic valve): 좌심실에서 대동맥으로 이어지는 시작 지점에 있음. 세 개의 첨판
- 허파동맥판(Pulmonary valve): 우심실에서 pulmonary artery으로 이어지는 시작 지점에 있음. 세 개의 첨판.
2. Valve issues
Valve가 제대로 역할을 하지 못하는 게 판막질환인데 판막이 좁아져 혈액순환에 장애가 생기면 stenosis이다. 판막의 기능이 떨어져 혈액이 역류한다면 regurgitation이다. 승모판에 협착이나 역류가 생긴다면--> MS(mitral valve stenosis), MR(mitral valve regurgitation). 대동맥판에 협착이나 역류가 생긴다면 --> AS(Aortic valve stenosis), AR(Aortic valve regurgitation)이라고 부른다. 그 정도에 따라 앞에 mild, moderate, severe를 붙인다.
2-1 MS(mitral valve stenosis); 승포판막 협착증
MS(승모판막 협착증)이 있는 경우 LV filling 적어져 VAD의 Flow가 제한적이 된다. 그러므로 moderate-severe MS의 경우 교정이 필요하다.
2-2 MR(mitral valve regurgitation); 승포판막 역류
MR(승포판막 역류)의 경우 VAD 기능을 제한하지 않기 때문에 교정은 필요 없다. VAD를 삽입하면 오히려 MR은 자연스럽게 교정된다. 하지만 LVAD가 제대로된 역할을 하지 못하여 LV의 loading이 심해진다면 MR은 악화될 수 있다.
2-3 AS(Aortic valve stenosis); 대동맥판막 협착증
AS(대동맥판막 협착증)의 경우도 크게 교정은 필요없다. 그림에서도 확인할 수 있듯이 AS가 VAD Flow에 큰 영향을 미치지 않는다. 하지만 severe 할 경우는 교정이 필요하다.
2-4 AR(Aortic valve regurgitation); 대동맥판막 역류
그림에서 바로 확인할 수 있듯이 AR은 VAD Flow의 큰 영향을 미친다. AR의 경우에는 mild- moderate인 경우에도 반드시 교정이 필요하다. 산소화된 혈액이 VAD cannula를 통해서 대동맥으로 가야 하는데 그 일부가 대동맥판막에서의 역류 때문에 다시 좌심실로 돌아오기 때문이다. 이런 경우를 "Closed loop"라고 한다.
AR로 인해 좌심실로 돌아온 혈액은 LV를 loading 시키고 이는 이완기말 압력을 증가시켜 MR까지 유발한다. 이는 결과적으로 RV의 Afterload까지 증가시킨다. AR이 mild 하게만 있더라도 이런 연쇄적인 작용을 일으키기 때문에 반드시 교정이 필요한 것이다.
* Valve는 조직판막으로 교체한다.
* TR은 moderate 이상일 때 교정이 필요하다
3. Left Ventricular Assist Devices in Pulmonary Hypertension
pulmonary valve의 stenosis나 regurgitation 에 대해서는 case를 본 적이 없을 정도로 매우 드물다. 하지만 폐고혈압은 꽤나 들어봤을 것이다. 심장에서 폐로 혈액을 보내는 폐동맥 내의 혈압이 높아져서 폐동맥이 두꺼워지고, 폐의 혈액 순환이 나빠지는 것을 폐동맥고혈압이라고 한다. 해마다 인구 100만 명당 2명 정도로 흔하지 않지만 발병 연령이 낮고 치료하지 않을 경우 진단한 뒤 평균수명이 3년 미만인 위험한 질환이다. 내가 다니는 병원에는 폐동맥고혈압센터가 있기때문에 이 질환을 굉장히 자주 본다. 대게 20-30대 여성이었고 이 질환으로 사망한 경우를 2번이나 보았다.
LVAD 수술 전 검사 중 cardiac catheterization이 있는데 폐동맥고혈압이 있는지 확인하기 위해서 시행한다. 이미 많은 임상시험에서 LVAD는 폐동맥고혈압을 개선해준다는 것이 입증되었다.
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