항혈전제: 항혈소판제, 항응고제, 혈전용해제

 항혈전제(Antithrombotic agent)는 항혈소판제(Antiplatelets), 항응고제(Anticoagulant), 혈전용해제(Thrombolytic clot busters)로 나뉩니다. 

 

1. 항혈소판제(Antiplatelet agent)

 항혈소판제는 혈소판 응집을 억제하여 혈전 형성을 억제하는 약물입니다. 항혈소판제의 작용 기전에 따라 5가지 종류로 나뉩니다. COX 억제제, PDE 억제제, ADP 수용체 억제제, GPIIb-IIIa 수용체 길항제, PAR-1 억제제입니다. 여기서 심장질환으로 자주 쓰는 약물은 COX 억제제의 아스피린과 ADP 수용체 억제제에서 티클로피딘, 클로피도그렐, 프라수그렐, 티카크렐러입니다. 클로피도그렐의 상품명이 플라빅스입니다. COX 억제제의 아스피린은 고리형 산소화효소를 비가역적으로 억제하여 동맥 혈전을 예방하는 항혈소판제로 가장 흔하게 사용됩니다. 

 아스피린은 처음에 진통과 해열 목적으로 사용되었었습니다. 아스피린은 해열, 진통, 소염 효과 이외에도 저용량으로 장기간 복용 시 혈전의 생성을 막아 심근경색이나 허혈성 뇌졸중의 발생 위험을 줄이기 위해 사용됩니다. 요즘은 해열, 진통, 소염 효과로는 거의 사용하지 않고 항혈소판제로 굉장히 많이 사용합니다. 하지만 이 아스피린은 소화성 궤양이나 출혈성 질환의 발생 위험이 큽니다. 그래서 위장 질환이 심한 사람은 다른 약제로 변경을 고려하기도 합니다. 

 

2. 항응고제(Anticoagulant)

 응고인자를 표적으로 하여 응고를 방해하는 약물입니다. 와파린과 헤파린이 대표적입니다. 항응고제도 기전에 따라 4가지로 나뉩니다. 헤파린과 헤파린 유도체, 비타민K 길항제, 직접 트롬빈 억제제, 직접 Factor Xa 억제제가 있습니다. 헤파린은 항트롬빈의 작용을 활성화시키고, Factor Xa를 억제하고 비경구로 투여합니다.(정맥주사나 피하주사로 투약됨). 해독제로 황산프로타민이 있습니다. 

 비타민K 길항제로 와파린(Warfarin)이 있습니다. Factor IV, VII, IX, X에 작용하는 비타민K작용을 길항합니다. 기존에 생성되어 있던 응고 인자(비타민K)가 소진된 이후에 효과가 나타나 3~5일 뒤에 약효가 발현됩니다. 반감기는 36시간입니다. 경구로 투약하고 해독제로 비타민K가 있습니다. 심방세동, 인공 심장 판막 환자들에게 혈전 생성을 방지하고 폐색전증이나 정맥혈전증과 같은 치료를 위해 사용합니다. 대표적인 질환은 심방세동입니다. 하지만 와파린도 단점이 있는데 함께 복용 중인 다른 약물과 음식에 영향을 받는 것입니다. 그래서 지속적으로 피수 치를 확인해서 용량을 조절해야 합니다. (비타민K가 풍부한 음식은 시금치, 양상추, 브로콜리, 콩, 두부 등이 있습니다.)

 

 

 헤파린은 aPTT에 영향을 주고 와파린은 PT(INR)에 영향을 줍니다. 혈전 생성을 막기 위해 와파린을 처음 복용시작할 때에는 와파린의 약효가 나타날 때까지 3~5일 걸리기 때문에 와파린과 헤파린을 동시에 시작합니다. aPTT와 PT 수치를 매일 확인하면서 PT의 수치가 치료 수준까지 올라왔을 때 헤파린을 중단합니다. 위 사진은 헤파린을 피하주사로 투약할 때 쓰는 클렉산이라는 약물입니다. 보통 침상에서 움직이지 못하는 bedridden 환자에게 DVT를 예방하기 위해 1일 1회 사용합니다. 

 직접 Factor Xa 억제제는 말 그대로 직접 Factor Xa를 억제하는 것이고 경구 투약합니다. NOAC(New oral anticoagulant, Non-Vitamin K antagonist oral anticoagulant)이나 DOAC(Direct oral anticoagulant)라고 합니다. NOAC에는 자렐토정(리바록사반), 엘리퀴스정(에픽사반), 프라닥사(다비가트란), 릭시아나(에 독사반)가 있습니다. 자렐토와 엘리퀴스는 선택적으로 Xa 응고인자를 억제하고 프라닥사는 직접트롬빈을 억제합니다. 최근 와파린보다 더 자주 사용되고 있는 약들입니다. 비타민K와 관련된 식이에 영향을 받지 않고 PT(INR) 측정 및 모니터링이 필요 없습니다. 다른 약물과 상호작용이 적고 와파린보다 반감기가 짧습니다. 하지만 와파린은 길항제가 있는 반면 NOAC은 길항제가 없습니다. 그리고 판막성 심방세동 환자나 인공 심장판막을 가진 환자, 그리고 만성 심부전이나 투석을 받는 환자는 사용할 수 없는 제한점이 있습니다. 

 

3. 혈전용해제(Thrombolytic agent)

 혈전용해제는 이미 형성된 혈전을 녹이는 약물입니다. 바로 tPA(tissue plasminogen activator, 조직 플라스미노겐 활성제)입니다. 플라스미노겐을 플라스민으로 전환해 활성화시킵니다. tPA는 뇌졸중 즐상 발생 3~4시간 사이에 투약하는 약입니다. 신경학적 장애가 있고 경미하지 않은 허혈성 뇌졸중일 때 사용하는데 18세 이상일 경우에만 쓸 수 있습니다. 이 약물은 출혈 위험성이 높은 약물이라 매우 주의해야 하는 약인데 혈당 수치는 50mg/dl 이상이어야 하고 혈압은 수축기혈압 185mmHg, 이완기혈압 110mmHg 이내로 조절되어야 합니다. 그 외에도 최근 3개월 이내에 심근경색이 없어야 하고 최근 14일 이내에 주요 수술을 시행하지 않았어야 하며 혈소판 수치는 100.000ml 이상이여야 하는 등 조건이 많습니다. 투약 중에도 신경학적 증상을 면밀하게 모니터 해야 하며 환자가 심한 두통을 호소하거나 갑작스러운 혈압 상승, 오심, 구토 등의 증상이 생기면 반드시 약물 투약을 중단하고 응급 Brain CT 검사를 시행해야 합니다.