Temporary pacemaker (임시 인공 심박동기) 정의, 적응증

 Temporary pacemaker(TPM, 임시 인공 심박동기)이란 일시적으로 전기적 자극을 통하여 환자의 심장을 인공적으로 박동하게 만드는 Electronic Device를 말합니다.

 

1. TPM 이란?

 심장은 전기신호의 흐름(탈분극)에 의해 근수축이 유발되고 근육이 동시에 수축해서 최대의 효율로 pumping을 하는데, 어떠한 이유에서건 근육에 전달되는 전기신호의 교란이 생겨서 동시 수축이 안 되는 상황이 부정맥입니다. 
심장자극 전도계에는 1) SAnode 2) AVnode 3) His bundle 4) purkinje fibers 이렇게 있습니다. 이중 어느 곳이든 전기신호 교란이 생기면 부정맥이 발생합니다. 부정맥이 지속된다면 영구적인 심박동기(permanent pace maker)를 삽입하지만 응급상황일 때, 혹은 일시적으로면 심박동기가 필요할 때, 부정맥이 발생할 수 있는 시술이나 수술 후에 응급상황에 대비하여 TPM을 삽입하게 됩니다. 

2. TPM 적응증

①symptomatic Heart block

:1도 block은 대게 증상이 없어 경과관찰가능합니다. 2도 block 이나 3도 block에는 영구적인 심박동기가 필요하지만 응급상황일 때 일시적으로 미리 TPM을 삽입하고 self rhythm이 확인되면 제거가능하나 지속적으로 pacing rhythm이 확인되면 추후 PPM으로 교체합니다. (2도 block에서도 mobitz 2형 - high grade AV block이 적응증이 됩니다)
 
②SSS (sick sinus syndrome)
: 동방결절에 장애가 생겨서 심박동이 느려져 여러 증상이 나타나는 증후군. 동결절기능부전증후군이라고도 합니다. 위에서 말한 SA node에서 문제가 발생했을 때 생기는 부정맥입니다. 동방결절의 자동능력이나 동방전도의 장애로 나타납니다. 맥박이 느려지는 것이 보통이지만 일시적으로는 맥박이 없어져서 의식이 없어지기도 합니다. 증상이 없는 서맥은 보통 경과관찰하기도 합니다.
 
③support after heart surgery
 : 수술 중 부정맥이 확인되거나(주로 sick sinus syndrome, high grade AV block, 3도 Block) 부정맥의 위험성이 큰 경우 개흉 하면서 인공심박동기 리드를 같이 삽입한 후 심장을 닫고 수술을 마칩니다. 개흉을 해서 리드를 넣기 때문에 2개를 리드가 들어갈 수 있고 보통 심방은 흰색리드, 심실은 하늘색리드가 들어갑니다. 수술 후 부정맥이 더 이상 나타나지 않거나 지속적으로 나타나서 영구적 심박동이가 필요한 경우, 리드를 제거하게 됩니다. 보통 당기면 그대로 나오긴 하는데 만약 유착이 심해 당겨지지 않다면 컷팅을 한 후 제거하지 않고 가지고 있게 됩니다.

④pre TAVI
: TAVI는 경피적 대동맥판막 치환술로 Trans-catheter Aortic Heart Valve을 줄임말입니다. 간단하게 '타비'라고 한다. 이 시술 시 가장 큰 합병증으로 3도 block이 생기는데 이는 응급상황을 유발할 수 있어 TAVI를 위해서는 TPM 삽입이 필수적입니다. 시술 후 self rhythm이 잘 확인되면 제거가능합니다. 만약 지속적으로 AV block(3도)가 확인된다면 영구적인 심박동기를 삽입해야 합니다. 

 

3. TPM 삽입부위

 TPM은 Transcutaneous, 경피적 심박동으로 TCP patch를 사용하여 적용할 수 있습니다. 이것은 침습적이지 않고 응급상황시 바로 적용할 수 있는 장점이 있습니다. 하지만 비침습적이기 때문에 pacing이 잘 들어가지 않을 수도 있습니다. 그리고 피부에 부착하는 patch로 인해 피부 표면에 화상이나 abrasion 같이 상처를 받을 수 있습니다. 여러 번 pacing이 들어가거나 Defib을 한 경우 피부 표면에 TCP patch 모양 그대로 붉게 자국이 남기도 합니다.

 Transvenous, 정맥을 통해 적용할 수 있습니다. 보통 internal and external jugular vein이나 subclavian, femoral vein 등으로 삽입됩니다. 위의 위치로 lead는 심장까지 도달합니다. 당연히 lead 1개만 삽입하기 때문에 AAI mode나 VVI mode로만 사용가능합니다. 삽입 부위 감염이나 불편감이 있을 수 있는데 특히 Femoral vein으로 삽입된 경우 다리를 움직일 수도 없고 앉을 수도 없고 걸을 수도 없어서 환자는 매우 불편함을 느낄 수 있습니다. TPM을 오래 적용해야 한다면 Femoral로 삽입된 lead를 보통 internal jugular vein으로 바꿔줍니다. 

 epicardial로 적용할 수도 있습니다. chest wall을 통해 심장 외부 epicardial에 lead가 삽입되어있고 수술(개심술)을 했을 대 post op로 사용됩니다. 심장을 열었기 때문에 심방과 심실 두 곳에 lead를 삽입할 수 있고 따라서 DDD mode로 사용이 가능합니다. TPM을 빨리 제거할 수 있는 환자의 상태라면 lead를 조심스럽게 뽑으면 쑥 빠집니다. 하지만 오래 적용해서 유착이 심한 경우 제거하다가 출혈이 발생할 수 있어 무리하게 제거하지는 않습니다. 살짝 당겼을 때 저항성이 느껴진다면 lead를 cutting 하여 가지고 있게 됩니다. 

 삽입부위는 매일 거즈드레싱을 통해 소독을 챙겨줘야합니다. 출혈이나 감염 등이 발생하지 않는지 면밀히 봐야 하며 lead가 빠지지는 않았는지 혹은 꺾이지 않았는지 잘 확인해주어야 합니다. 

 

Temporay pacemaker는 리듬에 따라 mode가 다르게 설정되고 환자에 따라 설정값이 달라집니다. 부정맥 종류에 따른 mode는 어떤 것이 있고 설정값은 어떻게 되어있는지 다음글에서 정리해 보도록 하겠습니다. 또한 pacing이 필요한 리듬일 때 pacing이 잘 들어가는지 확인하는 것도 매우 중요합니다. 관련해서는 다음글에서 확인 부탁드립니다.