Temporary pacemaker (임시 인공 심박동기) Mode 및 Rhythm ③ DDD mode

1. DDD mode 란?

(Dual chamber Pacing, Dual chamber Sensing, Dual function: Inhibited and Triggered)
전극선이 심방과 심실에 각각 삽입되어 심방과 심실 모두를 감지하고 조율한다. 일반적으로 심방 또는 심실에 의해 억제되거나, 심방 감지에 의해 유발되는 심실 pacing, 또는 고유 활동이 없는 경우 두 챔버 모두 프로그래밍된 기본 속도로 pacing 된다. 최저 조율수와 최고 조율수를 설정하게 되는데, 예를 들어 환자 자신의 박동수가 최저 조율수보다 느린 경우 심방과 심실을 순차적으로 조율하여 방실 수축의 조화를 유지한다. 또한 DDD mode에서는 방실간격을 설정하여 심방의 박동을 감지한 후 설정한 간격에 따라 심실을 조율하게 된다. 
정리하자면 D(dual) + D(dual) + D(Dual- inhibited+triggered)이다.

DDD mode 출처 : https://derangedphysiology.com/main/required-reading/cardiothoracic-intensive-care/Chapter%209.1.2.7/single-and-dual-chamber-pacing-modes

 
DDD mode에선 pacing 된 리듬 4가지를 볼 수 있다. 1) atrial pace+ ventr.pace, 2) atrial pace+ ventr.sense 3) atrial sense+ventri.pace 4) atrial sense+ ventri sense. 어려워 보이지만 결국은 Atrial에서 자기 리듬이 있으면 억제(inhibited), 자기 리듬이 없으면 동기(triggered), Ventrucular에서 자기 리듬이 있으면 억제,  없으면 동기인 것이다. 결국은 DDD mode pacemaker를 가진 환자에게서 AAI mode와 VVI mode에서의 pacing 된 리듬을 볼 경우도 있다는 거다.

 

2. DDD mode 적응증

 A.와 V에 전극이 들어가서 조율을 하니 AV synchrony를 맞춰야 할 때 쓴다. Complete AV block, Sick sinus syndrome 일 때도 DDD mode를 적용할 수 있는데 중요한 건 이 환자가 AV synchrony가 필요한지를 확인하는 것이다. 필요 없다면 SSS에선 AAI mode를 Complete AV block인 경우 VVI mode를 적용한다. TTE 상 LV dysfunction and LV hypertorphy가 있는 환자에게서 방/실 조화를 통해 Cardiac output을 적절하게 유지시켜 주기 위해 사용한다.
 

3. DDD mode의 장점

 단일 챔버 pacing의 단점을 보완할 수 있다. AV synchrony를 통해 심박출량을 향상시키고 AF 발생을 낮추고 pacemaker 증후군 예방을 할 수 있다. (대신, 양쪽 심실 간의 synchronoy는 맞지 않는다). 그리고 환자의 상태에 맞게 DDD mode에서-> VVI mode로 변경하는 경우가 있다.  

출처: 대한심장학회 https://m.circulation.or.kr/bbs/index.php?code=case&number=6806&mode=view

 
* pacemaker 증후군이란? 

• 피로: 피곤하거나 에너지가 부족한 것.
• 호흡 곤란: 숨쉬기가 어렵거나 힘을 쓰는 동안 숨이 가빠짐
• 현기증 또는 현기증: 어지럽거나 불안정한 느낌.
• 가슴 불편: 가슴의 압박감, 불편함 또는 통증의 감각.
• 불규칙한 심장박동: 심장 박동의 이상에 대한 심장 박동 또는 인식.
• 기절: 실신, 실신이라고도 알려져 있습니다.

이러한 증상은 일반적으로 심장 박동기의 전기 신호가 심장의 자연적인 전기 시스템을 방해할 때 발생한다. 예를 들어 심장 박동기가 이미 수축하고 있을 때 심실을 지속적으로 자극하면 정상적인 심장 박동을 방해하여 증상이 나타날 수 있다. 심박조율기 증후군은 증상, 병력, 신체검사, 심전도(ECG) 및 심박조율기 질문과 같은 검사를 통해 진단될 수 있다. 치료 옵션에는 심박조율기 설정 조정, 리드 재배치 또는 경우에 따라 대체 치료 옵션을 고려하는 것이 포함될 수 있다.

 

 위 사진은 DDD mode PPM을 삽입한 환자의 F/U management 결과다. Basic operation을 먼저 보면 DDD mode 이고 RATE 설정에서 보면 Base Rate 50, Max track Rate 랑 Max sensor Rate 가 120으로 설정되어 있는 것을 볼 수 있다. 이게 위에서 말한 최저 조율수와 최고 조율수를 설정한 값이다. 

 앞서 TPM의 적응증 글에서 한 번 언급했지만 DDD mode는 temporary pacemaker에서 보기 힘든 모드이다. 왜냐하면 DDD mode는 심방과 심실에 lead 하나씩 들어가야한다. 즉 2개의 리드가 들어가야 하는데 TPM은 응급상황일 때 쓰고 보통 femoral vein이나 intrajugular vein을 통해 삽입한다. vein으로 삽입한 TPM은 lead를 하나만 넣지 lead를 2개 넣지는 못한다. 그래서 DDD mode는 두 개의 lead를 넣을 수 있는 epicardial로 삽입한 TPM의 경우에만 사용할 수 있는 mode이다. epicardial pacemaker는 개심술 했을 때 사용한다.