심장질환 관련 산정특례 질환(상병명), 수술명, 약제성분명

1. 산정특례란?

 본인일부부담금 산정특례 제도란 진료비 본인부담이 높은 암 등 중증질환자와 희귀질환자, 중증난치질환자에 대하여 본인부담률을 경감해주는 제도입니다. 국민건강보험법에 의해 시행되고 있습니다. 

 

2. 등록신청 방법

 우선 의사가 발행한 [건강보험 산정특례 등록 신청서] 1부가 있어야 합니다. 신청 방법은 의사가 암, 희귀질환, 중증난치질환, 중증치매, 중증화상환자로 확진한 경우 병원 내 비치된 [건강보험 산정특례 등록 신청서]를 작성하여 건강보험공단 지사 또는 요양기관에 등록을 신청합니다. 보통 병원에서 교수님들이 알아서 잘 등록해주십니다. 환자는 원무팀에 가서 산정특례 적용을 원하는게 맞다고 사인만 하면 병원에서 알아서 등록해줍니다. 

 

3. 적용기간 및 재등록

1) 암이나 희귀질환, 중증난치질환은 확진된 날부터 30일(토요일, 공휴일 포함) 이내 공단에 등록 신청한 경우 확진일로부터 5년, 중증화상환자는 1년, 결핵은 2년(다제내성 등 결핵은 5년), 중증치매는 5년 적용됩니다. 

2) 확진일로부터 30일(공휴일, 토요일 포함) 경과 후 공단에 등록한 경우 공단에 신청한 당일부터 적용됩니다. 

3) 심장질환 및 뇌혈관질환의 경우 입원하여 해당 상병의 치료를 위해 고시에 해당하는 수술 및 해당 약제투여를 받은 경우 1회 수술당 최대 30일 적용합니다.(복잡 선청성 심기형질환 또는 심장이식술을 받은 경우 최대 60일)

4) 암은 특례기간 5년 종료시점에 잔존암, 전이암이 있거나 추가로 재발이 확인되는 경우 암조직제거, 소멸을 목먹으로 하는 수술이나 방사성, 호르몬 등 항암치료나 항암제를 계속해서 투여 중인 암환자로 종료예정일 1개월 전부터 신청 가능합니다. 암 재등록 시에도 암 산정특례 등록기준을 충족해야하고 등록기준 미충족 시에는 등록기준 예외적용 기준을 충족하는 경우에만 재등록이 가능합니다. 

5) 희귀질환, 중증난치질환의 경우에는 특례기간 종료시점에 등록된 희귀질환, 중증난치질환의 잔존이 확인되는 경우로서 해당 질환으로 계속 치료 중인 경우 재등록이 가능하고 해당 질환의 등록기준을 충족해야합니다. 종료예정일 3개월 전부터 신청가능합니다.(재등록 신청일 기준 1년 이내 검사기록 인정- 유전자학적 검사는 제외)

 

4. 적용범위

외래 또는 입원진료(질병군 입원진료, 고가의료장비(CT, MRI, PET) 사용 및 약국 포함)시 요양급여비용의 100분의 5(암, 중증화상), 100분의 10(희귀난치성질환)을 본인일부부담합니다. 요양급여비용의 일부를 부담하는 항목만 해당(100분의 100 전액본인부담금, 100분의 100미만 선별급여. 비급여 제외)

 

 

5. 심장질환 관련 산정특례 질환(상병명), 수술명, 약제성분명

1) 상병명(상병코드)

• 심장의 양성 신생물(D15.1)
• 심장 침범이 있는 류마티스열(I01)
• 만성 류마티스 심장질환(I05~I09)
• 허혈심장질환(I20~I09)
• 폐성 심장병 및 폐순환의 질환(I26, I28)
• 기타 형태의 심장병(I30~I51)
• 대동맥의 죽상경화증(I30~I51)
• 대동맥동맥류 및 박리(I71)
• 달리 분류된 질환에서의 동맥, 세동맥 및 모세혈관의 장애(I79.0, I79.1)
• 대동맥궁증후군[다까야수](M31.4)
• 순환계통의 선천기형(Q20~Q25)
• 대정맥혈관의 선천기형(Q26.0~Q26.4.4, Q26.8, Q26.9)
• 흉부 혈관의 손상, 심장의 손상(S25~S26)

2) 수술명(수술코드)

• 동맥관 우회로 조성술(OA640~OA641, OA647~OA649, O1640~O1641, O1643~O1649)
• 심장 창상봉합술(O1660)
• 동맥관개존폐쇄술(O1671, O1672)
• 대동맥축착증수술(O1680)
• 폐쇄식 승모판 교련 절개술(O1690)
• 심혈관단락술(O1701, O1702)
• 폐동맥결찰술(O1703, O1704)
• 심방중격결손조성술(O1705)
• 심방, 심실중격결손증수술(O1710, O1711, O1721~O1723)
• 판막협착증수술(O1730, O1740, O1750, O1760)
• 심방중격결손증 겸 폐동맥판협착증수술(O1770)
• 판막성형술(O1781~O1784)
• 인공판막치환술(O1791~O1793, O1797)
• 인공판막재치환술(O1794~O1796, O1798)
• 비봉합 대동맥판막치환술(O1799)
• 활로씨 4 증후군 근본수술(O1800)
• 심실중격결손증 겸 폐동맥판협착증수술(O1810)
• 심내막상결손증 수술(O1821, O1822)
• 좌심실류절제술(O1823)
• 좌심실용적축소성형술(O1824)
• 좌심실, 우심실 유출로 성형술(O1825, O1826)
• 관상동맥 내막절제술(O1830)
• 발살바동 동맥류파열수술(O1840)
• 동정맥기형교정술(O1841)
• 기타 복잡기형에 대한 심장수술 (O1851,O1852)
• 좌우폐동맥 성형술(O1861)
• 기능적 단심실증 교정술(O1873, O1874)
• 라스텔리씨수술(O1875)
• 총 폐정맥 환류이상증 수술(O1878)
• 대혈관전위증수술(O1879, O1881, O1882, O1883)
• 심실 보조장치 치료술(O0881, O0882, O0883, O0886, O0887, O0888, O0889)
• 인공심폐순환(O1890, O1891)
• 개흉심장마사지(O1895)
• 부분체외순환(O1901~O1902)
• 체외순환막형산화요법(O1903~O1904, O1907)
• 국소관류(O1910)
• 대동맥내풍선펌프(O1921, O1922)
• 심낭루조성술(O1931)
• 심낭창형성술(O1932, O1935)
• 심막절제술(O1940)
• 폐동맥혈전제거술(O1950)
• 대동맥폐동맥 창 폐쇄술(O1960)
• 심내이물제거술(O1970)
• 심장종양제거술(O1981, O1982)
• 심박기거치술(O2001, O2004, 02005, O2009, O0203~O0210,O0241~O0243)
• 부정맥수술(O2006, O2007)
• 심율동전환 제세동기거치술(O0211, O0212, O2211, O2212)
• 동맥류 절제술(O0231, O2021, O2022, O2031~O2033)
• 혈전제거술심장(O0260)

3) 약제성분명

• Alteplase 주사제
• Tenecteplase 주사제
• Urokinase 주사제